Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Shananina

Форма № 22
В отдел ЗАГСа |
от |
| фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу |
документ, удостоверяющий личность |
серия | | № |
выдан |
“ | | ” | | | | г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени  

фамилия, имя, отчество
После перемены имени присвоены:
фамилия | | , собственно имя | | , отчество |
Место государственной регистрации  
наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации “ | | ” | | | | г.,  а/з № |
Документ необходим |
“ | | ” | | | | г. |
| | | | | | | подпись